日期:97年3月20日 科别:内
主诉:咽梗不舒伴颈粗大半年。
现病史:患者近半年咽梗不舒并发现颈项粗大经外科检查,两侧甲状腺均有肿大结块,质硬,边缘清楚,B超示甲状腺腺瘤,同位素扫描示“冷结节”因高龄而拒绝手术治疗,故求诊于中医,刻诊:颈项结块,咽中梗梗,口中粘痰,口苦咽干,大便干结。
舌质:晦 舌苔:薄黄腻 脉象:细弦滑
检查:神清,两目无突出,颈部略显粗大,两侧甲状腺处扪及如鸽蛋大小结块,质硬边界清,HR72次/分,律齐,BP18/11KPA。
实验室检查:2月16日 B超:右侧甲状腺内见一混合性回声48×39×40mm,左侧为39×34×34mm,其内见分隔光带及光团;2月28日同位素甲状腺扫描示甲腺冷结节,
诊断:(中) 瘿瘤(痰气内结)
(西) 甲状腺腺瘤
辨证分析 痰气内结,化瘀蕴热。
治则治法 化痰理气,活血消症,清热散结。
方名:自拟方
方药:柴胡9g 黄芩12g 夏枯草15g 象贝15g 桔梗6g 大力子9g 青、陈皮(各)9g 冰球子15g 牡蛎30g 当归12g 桃仁9g 红花9g 路路通12g 望江南15g 14帖
医嘱:注意营养,忌食辛辣之品,体质精神愉快。
二诊4月3日:药后颇适,咽梗减轻,大便通利,舌暗,苔薄腻,脉细滑,再续前法。3月20日方+白芥子6g 莪术15g 14帖
三诊4月18日:近患感冒后,畏冷肢寒,神疲倦怠,咽梗又作,时咯白痰,纳谷不馨,大便尚绸,舌略暗,苔薄腻,脉细濡。证属高龄之人,卫阳不足,肺脾气虚,痰气胶结,更法益气通阳,健脾化痰,理气消症。
黄芪24g 党参15g 桂枝12g 白术15g 桔梗6g 象贝12g 当归9g 川芎9g 莪术15g 冰球子15g 青皮、陈皮(各)9g 制南星9g 白芥子9g 枳壳9g 14帖
上方加减化裁服药3月余,复查两侧甲状腺腺瘤,均缩至1.5×1.5×1.5mm左右,无不适感觉,精力充沛,随访1年,症情稳定。
按:本案诊初以痰、气、瘀、热等实邪为病理特征,故以夏枯草、冰球子等化痰散结,当归、桃红等活血消症,柴胡、黄芩、青皮陈皮等清热理气,然高龄体虚之人,终应标本兼顾,故以益气通阳,健脾化痰,理气活血为长治之法,冀正胜而邪遁。